Баннер1

Коротко о договоре добровольного медицинского страхования

Договор добровольного медицинского страхования (ДМС) - один из самых непростых в применении на практике. Прежде всего, это связано с отсутствием удовлетворительной законодательной базы.

С 1 января 2011 г. утратил силу Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". При этом Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не распространяется на ДМС.

Гражданско-правовые отношения в сфере ДМС регулируются только Гражданским кодексом РФ и Законом РФ от 27 ноября 1992 г. "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (посл. изм. от 29 ноября 2010 г.), которые содержат лишь общие положения о договорах страхования.

Договор ДМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по согласованным программам медицинского страхования, а страхователь - своевременно выплачивать страховые взносы.

По своей правовой природе все договоры медицинского страхования, как обязательные, так и добровольные, относятся к договорам личного страхования. Договоры личного страхования признаются ГК РФ публичными договорами. Однако договор добровольного медицинского страхования не соответствует признакам публичного договора.

Медицинское страхование (как добровольное, так и обязательное) отличается тем, что может функционировать только на основании двух договоров - собственно договора о добровольном или обязательном медицинском страховании, а также договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

Добровольное медицинское страхование, являясь разновидностью личного страхования, существенно отличается от других видов личного страхования.

Такая ситуация вызвана специфической целью медицинского страхования - страхователь или застрахованное лицо заинтересованы не в получении страховой суммы, как в остальных договорах, а в получении медицинской помощи.

По договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

При заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице, о характере события, на случай которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страховой случай), о размере страховой суммы, о сроке действия договора.

В большинстве случаев договор ДМС является заключенным с момента подписания текста договора. Однако договором может быть предусмотрено иное.

Это означает, что возможны два варианта:

- договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента подписания текста договора.

- договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса.

На практике срок действия договора ДМС и срок страхования часто не совпадают. В данном случае действует норма п. 2 ст. 957 ГК РФ. Согласно данной статье страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования. Это означает, что, во-первых, стороны договора ДМС могут предусмотреть, что оплате подлежит в том числе медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки. Во-вторых, в договоре может быть предусмотрена и обратная ситуация, а именно оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года. Таким образом, под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия. Срок страхования - это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить. При этом срок страхования не может выходить за момент окончания срока действия договора.

На практике нередко используется такая мера, как приостановление договора ДМС. Приостановление договора - своего рода санкция со стороны страховщика в случае просрочки уплаты страховой премии страхователем. Страховщик вправе приостановить действие договора ДМС в одностороннем порядке, уведомив об этом страхователя. Во время приостановления действия договора медицинское учреждение оказывает застрахованным медицинские услуги только за их счет. Иными словами, приостановление означает перерыв в сроке страхования и представляет собой период времени, когда соответствующие события страховыми случаями не признаются.

В сфере ДМС весьма спорным является вопрос о страховой сумме. Речь идет о страховой сумме на каждое застрахованное лицо по договору коллективного медицинского страхования и на страхователя по договору индивидуального медицинского страхования. Часть юристов считают, что должна действовать норма ст. 942 ГК РФ, в которой размер страховой суммы указан в качестве существенного условия любого договора личного страхования. Указание размера страховой суммы не только не противоречит закону, но прямо им предусмотрено. Другие специалисты, напротив, считают, что в договорах ДМС указание страховой суммы не является обязательным.

Судебная практика в отношении этого вопроса также противоречива.

Согласно ст. 432 ГК РФ существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение. В настоящее время применяется ст. 942 ГК РФ, в котором страховая сумма перечислена в качестве существенного условия договора личного страхования. Таким образом, в договорах, заключенных после января 2011 г. (с момента утраты силы Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"), страховая сумма должна быть указана.

Внесение изменений в договоры ДМС регулируется по общим правилам для всех договоров, установленным ГК РФ.

 

 

Услуги



Новости налогового законодательства

  • Президент РФ в разы увеличил штрафы за oбман пoтребителей

    Президент РФ  пoдпиcал пoправки в КoАП РФ oб уcилении админиcтративнoй oтветcтвеннocти за oбман пoтребителей, а также тoргoвлю кoнтрафактными тoварами, cooбщает преcc-cлужба Кремля. Этoт дoкумент уже размещен на пoртале oфициальнoгo...

    31.07.13

  • Внеcены изменения в закoн o прoцедуре медиации

    Президент РФ пoдпиcал закoн, утoчняющий кoличеcтвенный критерий для cамoрегулируемых oрганизаций медиатoрoв co cмешанным cocтавoм. Как cooбщает преcc-cлужба Кремля, Федеральным закoнoм № 233-ФЗ oт 24 июля 2013 гoда уcтанавливаетcя, чтo в...

    31.07.13


Образцы договоров


Яндекс.Метрика
Работает на: Amiro CMS